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Cómo contratar un seguro de salud individual

Última actualización de el abril 6 de 2015

Lea la versión en inglés: How to buy individual health insurance

A partir de la Ley de Atención Médica Accesible, ha habido una transformación considerable en lo que respecta a los seguros de salud. Como consumidor, usted tiene algunas ventajas al tratar de encontrar un plan de seguro de salud individual que no había tenido anteriormente.

Las ventajas principales: las compañías de seguros de salud no pueden denegarle cobertura o cobrarle altas primas porque está enfermo o padece una enfermedad. Previamente, la gente con problemas de salud se enfrentaba a primas extremadamente altas para cubrir enfermedades preexistentes o no podían cumplir con los requisitos para obtener un plan de salud individual.

Asimismo, para determinar que los planes de salud estén brindando una cobertura adecuado conforme a la Ley de Atención Médica Accesible, actualmente tienen que ofrecer 10 beneficios esenciales y exhaustivos, incluyendo atención prenatal y servicios de maternidad, hospitalización y cuidados preventivos. Los planes no pueden establecer una cantidad de dinero límite de beneficios que usted pueda recibir en un año o durante su vida. Pero sin embargo, existe un límite en la cantidad de dinero que usted debe desembolsar para recibir atención médica.

Además de ello, si sus ingresos son bajos o moderados podrá reunir los requisitos para recibir descuentos en las primas en la forma de deducciones tributarias o recibir subsidios para disminuir los costos del seguro de salud que tenga que desembolsar.

Pero esas ventajas de los consumidores no quita que elegir un plan de seguro de salud sea algo sencillo. Usted todavía tiene que evaluar sus necesidades de atención médica, analizar las opciones, calcular los números y elegir el plan que más se adecue a sus finanzas y a su salud. Usted tiene que conseguir todo eso dentro de los nuevos límites en materia de seguros de salud.

Analicemos las maneras básicas para obtener una cobertura:

  1. Seguro de salud grupal: su empleador elige el plan/s y la compañía de seguro de salud. Usted se inscribe en su trabajo, comúnmente en el otoño durante el período de inscripción abierta de su empleador.
  2. Seguro de salud individual: este es un plan que usted contrata por su cuenta. Un plan individual puede cubrir solamente a una persona o a una familia. Puede contratarlo directamente de una compañía de seguros de salud o del mercado de seguros de salud de su estado, también llamado intercambio.
  3. Medicaid y el Programa de Seguros de Salud para Niños (CHIP, sus siglas en inglés): los requisitos de estos planes son para personas con bajos ingresos.
  4. Medicare: generalmente para personas de 65 años de edad o en adelante.

¿En qué hay que fijarse en una cobertura de salud individual?

Sepa cuál es el momento para contratar un seguro

En la mayoría de los estados, podrá contratar un plan de salud individual que cumpla con los estándares exigidos por el gobierno, solamente durante el período anual de inscripción abierta, salvo bajo circunstancias especiales como por ejemplo que esté por casarse o por tener un bebé. Hasta ahora Nevada es el único estado que exige que las compañías de seguros que venden planes fuera de los mercados dirigidos por el gobierno ofrezcan dichos planes durante todo el año. Para la mayoría de la gente, el período de inscripción abierta de 2015 finalizó el 15 de febrero.

Para los planes de salud de 2016 y en adelante, el período de inscripción será del 15 de octubre al 7 de diciembre, los mismos días que el período de inscripción abierta de Medicare. Cualquier cobertura que usted elija durante la inscripción abierta del mercado comenzará a partir del 1 de enero.

No espere hasta último momento, tome suficiente tiempo para investigar las opciones y presentar la solicitud.

A la mayoría de la gente, se le exige que tenga un seguro de salud conforme a la Ley de Atención Médica Accesible. Si se pasa del período de inscripción abierta, tendrá que pagar una penalidad impositiva. La penalidad en el 2015 es de $395 por adulto o el 2 por ciento de los ingresos, según cual sea el más alto.

Evalué sus necesidades de recibir atención médica

¿Con que frecuencia visita al médico? ¿Qué tipo de atención médica necesitará en el próximo año?
¿Qué medicamentos bajo receta toma? ¿En qué hospitales y con cuáles médicos desea realizar consultas? Sus necesidades deberían influenciar el tipo de plan a elegir. El plan de salud adecuado para su vecino quizá no lo sea para usted.

Investigue los planes de salud disponibles en el mercado dentro de su estado

La página de internet de HealthCare.gov del gobierno federal tiene enlaces en los mercados de los seguros de salud del estado. Si sus ingresos cumplen con los requisitos para recibir descuentos en la prima o para que sus costos a desembolsar sean más bajos, la única forma de conseguirlos es contratando un plan de salud del mercado. Complete la solicitud para ver si reúne los requisitos para poder recibir asistencia financiera y comparar los planes de salud que las compañías privadas de seguros ofrecen en su zona.

Los planes de salud ofrecidos en los mercados están clasificados según los costos de salud que la compañía de seguros paga y la cantidad de dinero que abona el consumidor. Generalmente cuantos más altos son los costos que deba desembolsar, mayores serán los deducibles, coseguro, copagos y menor será la prima.

Las categorías de los planes de salud a partir de aquellos que tienen primas más bajas hasta los que tienen las primas más costosas son:

  • Bronce: la compañía de seguros paga un promedio del 60 por ciento de sus costos de atención médica y usted paga el 40 por ciento.
  • Plateado: la compañía de seguros paga el 70 por ciento y usted paga el 30 por ciento.
  • Dorado: la compañía de seguros paga el 80 por ciento y usted paga el 20 por ciento.
  • Platino: la compañía de seguros paga el 90 por ciento y usted paga el 10 por ciento.

Tenga en cuenta que estas son categorías generales y los costos provistos a desembolsar son un promedio. Los planes dentro de la misma categoría según el metal podrán lograr que el costo se divida de distintas maneras. Por ejemplo, dos planes de bronce podrán tener distintos deducibles y niveles de coseguro, aunque se prevé que sus costos generales a desembolsar sean iguales.

Los planes dentro del mismo nivel según el metal también podrán estar estructurados de manera diferente. Un plan bronce podrá ser una organización del mantenimiento de la salud y otro una organización de proveedor preferido.

Usted puede contratar los planes del mercado por teléfono, por medio de solicitudes en forma escrita o en línea. Algunos estados también organizan ferias de inscripción.

También se encuentran disponibles los planes catastróficos de salud para personas menores de 30 años y aquellas con algún tipo de dificultad financiera.

Hoy en día los planes catastróficos de salud son diferentes a los planes básicos comercializados como catastróficos en años anteriores. Los nuevos planes catastróficos tienen deducibles más altos que los planes tradicionales, pero todavía cubren los beneficios esenciales descriptos en la reforma de la ley de atención médica, incluyendo los cuidados preventivos. Los planes catastróficos generalmente tienen primas más bajas que los planes bronce, pero no cumplen con los requisitos para poder recibir deducciones tributarias que reduzcan la prima o recibir subsidios que reduzcan los costos a desembolsar. Además, si usted reúne los requisitos para contratar un plan catastrófico, solo puede contratar uno para usted y no para toda su familia. Para más información averigüe en el mercado de seguros de su estado.

Averigüe lo que las compañías de seguros de salud están ofreciendo fuera de los mercados

Existen varios planes de salud disponibles directamente de las compañías de seguros, sin tener que recurrir al mercado. De hecho, en algunos estados, algunas compañías de seguros solo venden pólizas fuera del mercado.

Los planes ofrecidos fuera del mercado siguen categorizados por niveles según el metal y todavía deben ofrecer los mismos beneficios mínimos para que reúnan los requisitos de cobertura adecuada conforme a la Ley de Atención Médica Accesible. Pero puede ser que encuentre un plan con una red más amplia o con un mejor precio. Recuerde que cuando contrata un seguro fuera del mercado no podrá reunir los requisitos para recibir la deducción tributaria ni obtener descuentos en las primas.

Usted podrá contratar un seguro de salud directamente de una compañía de seguros, de la página de internet que ofrece coberturas de distintas compañías o a través de un agente de seguros. En la página de internet de la Asociación Nacional de Aseguradoras de Salud se encuentra la herramienta "encuentre un agente".

Asegúrese que los planes de salud que compara fuera del mercado brinden una cobertura adecuada conforme a la Ley de Atención Médica Accesible. La mayoría de los planes de salud reúnen dicho requisito pero algunos, como por ejemplo los planes de salud temporarios o a corto plazo, no brindan todos los beneficios necesarios para cumplir con el "mandato individual" de la ley: el requisito de que todos los americanos tengan un seguro de salud.

Comprenda y compare la forma en que los planes de salud se encuentran estructurados

Sepa la diferencia entre una organización del mantenimiento de la salud (HMO), una organización de proveedor preferido (PPO), un plan de punto de servicio (POS) y un plan de salud con un deducible alto con una cuenta de ahorros para la salud.

Con un HMO, usted elige a su médico de atención primaria que coordina su atención y generalmente estará limitado a una red de médicos y hospitales. Normalmente usted paga un copago bajo por cada visita médica. El plan generalmente no cubre la atención fuera de la red excepto en circunstancias especiales.

Un PPO le brinda más flexibilidad que un HMO. Usted podrá ver especialistas sin necesidad de la derivación de su médico de atención primaria. El plan paga un porcentaje mayor de los costos si usted visita médicos dentro de la red, pero igualmente brinda algún tipo de cobertura en servicios fuera de la red.

Un plan POS es una combinación de ambos. Funciona como un HMO si se mantiene dentro de la red, pero le da la opción de visitar médicos fuera de la red. Normalmente un plan POS exige obtener una derivación para ver a un médico fuera de la red.

En el 2014, un plan de salud con un deducible alto junto con una cuenta de ahorros para la salud o HSA (sus siglas en inglés) contaba con un deducible de por lo menos $1,250 para una persona y de $2,500 para un plan familiar. Usted puede utilizar dinero de la HSA para cubrir los gastos médicos que tenga que desembolsar. Las contribuciones que realice en la cuenta podrán deducirse de sus impuestos y el dinero que no utilice se acumulará para el próximo año. Podrá conservar la cuenta aún si cambia el plan de salud y cuando se jubile podrá utilizar el dinero para gastos que no sean médicos.

Compare las redes de proveedores y los beneficios

Investigue a fondo los detalles de lo que cubre los planes de salud. Por ejemplo: ¿de qué manera el plan cubrirá los medicamentos bajo receta que usted toma? Asegúrese que los proveedores de atención médica que quiera ver se encuentren dentro de la red de su plan, caso contrario tendrá que desembolsar más dinero o puede ser que su cobertura no cubra la visita.

Calcule los números

Además de revisar la prima que pagará por el plan, calcule la cantidad que deberá desembolsar y la cantidad de atención médica que espera recibir en el próximo año.

Si raramente precisa atención médica, puede ser que tenga más sentido elegir un plan con un deducible más alto y una prima más baja, en vez de pagar una prima más elevada por un plan que tenga un deducible bajo.

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