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Entendiendo los períodos especiales de inscripción del seguro médico

Última actualización de el mayo. 25 de 2016

en inglés: Understanding special enrollment periods for health insurance

Hasta una enfermedad o lesión leve puede ocasionar considerables costos. La mejor manera para reducir este riesgo es por medio del seguro médico. En general, usted solo puede inscribirse para recibir una cobertura médica de dos formas: durante el período de inscripción abierta o durante un período especial de inscripción a partir de un acontecimiento que reúna los requisitos.

¿Qué es la inscripción abierta?

Durante algunos meses al año, usted puede inscribirse en un plan de seguro médico a través de su empleador, por medio del Mercado de seguros médicos manejado por el gobierno de su estado o directamente por medio de una compañía de seguros.

Para recibir un plan de seguro médico por medio del trabajo, su empleador crea su propio período de inscripción, normalmente una o dos veces al año, y dependerá de usted hacer los cambios necesarios dentro de ese período.

El seguro médico individual contratado por medio del mercado de seguros del estado o directamente de una compañía de seguros, posee un período anual de inscripción abierta a partir de fines del otoño hasta el principio del próximo año. El siguiente período de inscripción está actualmente programado del 1 de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017. Durante este período, usted puede cambiar su plan actual u obtener una nueva cobertura.

¿Qué hago si omití el período inscripción abierta?

Si no se inscribe para recibir un seguro médico durante el período asignado, deberá esperar hasta el próximo período de inscripción abierta salvo que usted tenga un acontecimiento que reúna los requisitos para recibir un período especial de inscripción o SEP (sus siglas en inglés).

Si usted tiene un acontecimiento que reúne los requisitos, podrá contratar un seguro médico o cambiar su cobertura existente sin tener que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta. Si no tiene un acontecimiento que reúna los requisitos, se le exigirá que mantenga su actual seguro hasta el próximo período de inscripción. A partir del mandato de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, si usted no obtiene un seguro médico o pierde su seguro médico y no obtiene una cobertura de reemplazo, incurrirá en una multa mensual (a continuación vea la descripción de la multa).

¿Puedo efectuar cambios en la póliza de mi seguro médico luego del período de inscripción abierta?

Usted no puede efectuar cambios en su póliza salvo que tenga un acontecimiento que reúna los requisitos. No podrá realizar cambios en el plan de su seguro médico durante el próximo año luego de su inscripción durante el período de inscripción abierta. La única forma que puede realizar cambios es si surge un acontecimiento de la vida que le permita reunir los requisitos para acceder al período especial de inscripción abierta.

¿Qué acontecimientos reúnen los requisitos?

Los estándares que determinan si un acontecimiento reúne los requisitos son en general iguales en todas partes. Las disposiciones especiales de inscripción se encuentran estipuladas en varios lugares, ya sea en la Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA, sus siglas en inglés), secciones 125 del Código de Rentas Internas (IRC, sus siglas en inglés), sección 9801 del IRC, y la sección del período especial de inscripción de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, sus siglas en inglés).

Hay dos clases de desencadenantes del SEP:

  • Dejar de reunir los requisitos para recibir a una cobertura médica
  • Ciertos acontecimientos de la vida

Los acontecimientos fundamentales de la vida que originan un SEP incluyen: matrimonio, nacimiento o adopción, fallecimiento de un cónyuge o dependiente, pérdida del trabajo, cambio del trabajo, jubilación, reducción de las horas laborales y traslado. En Nueva York, las mujeres embarazadas podrán agregar o cambiar la cobertura, pero este es el único estado que ofrece dicha opción.

Algunos acontecimientos de la vida no reúnen los requisitos para un período especial de inscripción, tales como la promoción o descenso sin variación del sueldo; licencia paga o sin goce de sueldo fuera de los parámetros de la Ley de Licencia Médica Familiar; y los cambios en los gastos de guardería.

La mayoría de los acontecimientos dan lugar a un período especial de inscripción ya sea que usted tenga un plan del mercado, un plan individual o por medio del trabajo; sin embargo, ese no es siempre el caso. Según Kaiser Family Foundation, algunos acontecimientos solo hacen que usted reúna los requisitos para un período especial de inscripción dentro del Mercado y no para aquellos fuera del mercado. Estas excepciones son situaciones relacionadas con la ciudadanía, si la persona es nativa americana y con circunstancias excepcionales.

Además, los cambios que realice en su plan de salud a partir de un acontecimiento que reúna los requisitos, deberán estar relacionados con dicho acontecimiento. Por ejemplo, si usted contrae matrimonio, puede cancelar su seguro médico, pero solo si se inscribe al plan de salud de su cónyuge. Observe la tabla a continuación para obtener una descripción completa de los acontecimientos de la vida que reúnen los requisitos.

ACONTECIMIENTO QUE REÚNE LOS REQUISITOS

OPCIONES

CAMBIO DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA

Matrimonio

  • Usted podrá inscribirse para recibir una nueva cobertura para usted y/o su cónyuge.
  • Usted podrá cambiar su cobertura para agregar nuevos dependientes.
  • Usted podrá cancelar la cobertura si obtiene cobertura por medio del plan de su cónyuge.

Disolución del matrimonio

(incluye divorcio, anulación y separación legal)

  • Usted podrá inscribirse para recibir una nueva cobertura si perdió su cobertura con motivo de la separación.
  • Usted podrá cambiar la cobertura si sus dependientes perdieron la cobertura con motivo de la separación.
  • Usted deberá remover a su ex-cónyuge de su póliza.
  • Usted no podrá remover a los dependientes que estén bajo su póliza salvo que obtengan cobertura por medio de la póliza de su ex-cónyuge.

Fallecimiento del cónyuge

  • Usted podrá remover a su cónyuge de su cobertura.
  • Usted podrá inscribirse para recibir una nueva cobertura si el fallecimiento le causó la pérdida de su cobertura.
  • Usted podrá cambiar su cobertura para incluir a dependientes que perdieron la cobertura debido al fallecimiento.

Nacimiento

Adopción

Colocación para adopción

  • Usted podrá inscribirse a sí mismo, a su cónyuge y a sus dependientes.
  • Usted podrá cambiar su plan para que refleje el nuevo tamaño de su familia.
  • Usted podrá cancelar la cobertura si obtiene cobertura por medio del plan de su cónyuge.
  • El recién nacido agregado durante el SEP posee cobertura retroactiva a partir del día del nacimiento.

Embarazo

(solo en Nueva York)

  • Usted podrá inscribirse para recibir una cobertura a partir del primer mes de embarazo.

El dependiente obtiene su propia póliza

  • Usted podrá remover un dependiente de su póliza.

El dependiente deja de reunir los requisitos a partir de los 26 años de edad

  • Usted podrá remover un dependiente de su póliza.

Fallecimiento del dependiente

  • Usted podrá cancelar la inscripción del dependiente fallecido.

CAMBIO DEL ESTATUS DEL TRABAJO

Cambio de trabajo dentro de la misma organización

(incluye promoción, descenso y transferencia)

  • Usted podrá cambiar de cobertura si en el nuevo puesto su plan actual no se encuentra disponible.

Pérdida del trabajo

  • Usted estará asegurado hasta fin de mes.
  • Usted podrá continuar teniendo la cobertura para empleados por medio de COBRA, haciéndose cargo de la misma durante 18 meses.
  • De estar disponible, usted podrá inscribirse en el plan de salud de su cónyuge.

Pérdida de la condición de tiempo completo

(30-39 horas por semana)

  • No se permiten cambios.

Pérdida de la condición de tiempo completo

(20-29 horas por semana)

  • Usted podrá cancelar su cobertura y la de sus familiares.
  • Usted podrá cambiar su cobertura.

Pérdida de la condición de tiempo completo

(0-19 horas por semana)

  • Si su empleador no le brinda seguro a los empleados de medio tiempo dentro de este nivel, su cobertura vencerá a fin de mes.
  • Usted podrá continuar teniendo la cobertura para empleados por medio de COBRA haciéndose cargo de la misma durante 18 meses.

Reúne los requisitos para recibir beneficios como nuevo empleado

  • Usted podrá obtener nueva cobertura para usted y los miembros de su familia.

Medio tipo a tiempo completo

  • Usted podrá obtener nueva cobertura para usted y los miembros de su familia.

El/La cónyuge pierde el trabajo

  • Usted podrá inscribir a los miembros de su familia que reúnan los requisitos y a usted en un plan, si la pérdida del trabajo produjo que usted y sus dependientes perdieran el seguro.
  • Usted podrá cambiar su plan si está agregando dependientes que perdieron la cobertura.

El/La cónyuge consigue un trabajo

  • Usted podrá cancelar su cobertura si usted o sus dependientes obtienen cobertura bajo el nuevo plan del cónyuge.

Cambio de la condición del trabajo de su cónyuge

  • Usted podrá inscribirse en un plan si el cambio originó que usted o sus dependientes perdieran el seguro.
  • Usted podrá agregar dependientes a su plan si el cambió originó que los dependientes perdieran el seguro.
  • Usted podrá agregar o cancelar su plan si dicho cambio hace que el seguro del cónyuge sea una mejor opción para usted y sus dependientes.

Jubilación

(sin beneficios médicos para jubilados por parte del ex empleador)

  • La cobertura terminará a fin de mes.
  • En caso de cumplir los requisitos, usted podrá inscribirse en Medicare.
  • Usted podrá continuar teniendo la cobertura para empleados por medio de COBRA haciéndose cargo de la misma durante 18 meses.
  • Usted podrá inscribirse en un plan de seguro médico individual o del Mercado.

El cónyuge pierde la cobertura tradicional o por jubilación

  • Usted podrá agregar a su cónyuge a la cobertura.
  • Usted podrá cambiar su plan de salud.

Comienzo de la licencia sin goce de sueldo

(30+ días)

  • Usted podrá cambiar su cobertura.
  • Usted podrá cancelar su cobertura.

Reincorporación luego de la licencia sin goce de sueldo

(30+ días)

  • Usted podrá cambiar su cobertura.

Reincorporación luego de la licencia militar

  • Usted podrá inscribirse e inscribir a su cónyuge y a sus dependientes en su misma cobertura.
  • Usted podrá cambiar su plan de salud.

CAMBIO DE RESIDENCIA

Cambio de residencia

  • Usted podrá cancelar su cobertura si con motivo de una mudanza, usted, su cónyuge o dependiente no reúne los requisitos de su seguro.
  • Usted podrá cambiar la cobertura si con motivo de una mudanza usted, su cónyuge o dependiente reúne los requisitos de su seguro.
  • Usted podrá agregar o cambiar la cobertura si con motivo de una mudanza, usted o un dependiente no reúnen los requisitos para recibir el seguro de su cónyuge.

REQUISITOS PARA ACCEDER A MEDICARE o MEDICAID

Reunir los requisitos para acceder a Medicare o Medicaid

  • Usted podrá cancelar la cobertura privada de la persona que se ha inscripto a Medicare.

Perder los requisitos para acceder a Medicare o Medicaid

  • Usted podrá agregar una cobertura para el familiar afectado.

OTRO

Orden judicial

  • Usted podrá agregar, cambiar o suspender la cobertura si una orden judicial u otro decreto oficial así lo exigiera.

Cambios importantes de la cobertura

  • Usted podrá cambiar de plan si los servicios se reducen drásticamente; por ejemplo: si una amplia red de salud opta por dejar de aceptar su seguro.

Cambios en su ingreso que afectan a la cobertura para la que usted reúne los requisitos (planes del mercado)

  • Podrá realizar cambios en la cobertura actual de su plan.

Adquiere la ciudadanía de los Estados Unidos

(planes del mercado)

  • Usted podrá inscribirse para recibir una cobertura.

Cesación de encarcelamiento - prisión o cárcel

(plan del mercado o con un asegurador privado)

  • Usted podrá inscribirse para recibir una cobertura.

Sobreviviente de un abuso doméstico/violencia o abandono por parte del cónyuge

(planes del mercado)

  • Inscríbase usted y sus dependientes en su plan de salud, distinto del plan de la persona que haya abusado de usted o lo/la haya abandonado. (Si usted contrajo matrimonio con un/a abusador/a o persona que lo haya abandonado, puede registrarse como "soltero/a" sin recibir una multa por haber declarado incorrectamente su estatus marital).

Ha sufrido una grave enfermedad o desastre natural que impidió que pudiera inscribirse

(planes del mercado)

  • Usted y sus dependientes pueden inscribirse en un plan de salud si una hospitalización, incapacidad cognitiva temporal o desastre natural inesperado impidió que se inscribiera (por ejemplo un terremoto).

¿QUÍENES NO NECESITAN CONTAR CON UN ACONTECIMIENTO QUE REÚNA LOS REQUISITOS?

Inscripción a Medicaid

  • Sin período limitado de inscripción. Si usted reúne los requisitos, puede solicitar la inscripción en cualquier momento y la cobertura comenzará inmediatamente.

Inscripción al Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, sus siglas en inglés)

  • Sin período limitado de inscripción. Si usted reúne los requisitos, puede solicitar la inscripción en cualquier momento y la cobertura comenzará inmediatamente.

Nativos americanos y de Alaska

(planes del mercado)

  • Bajo la Ley de Mejoras en la Atención Médica para Nativos, los nativos americanos pueden inscribirse en cualquier momento del año.

*Insure.com trabaja para mantener una lista actualizada y exhaustiva; sin embargo, puede ser que la tabla especial de inscripción no se aplique a todos los planes (especialmente a los seguros dentales y seguros de vida grupales que puedan estar incluidos en el plan de su trabajo) y se deberán verificar las circunstancias individuales con el administrador de salud de su seguro.

Pérdida de la cobertura con motivo de la pérdida del trabajo

Si usted perdió su cobertura médica fuera del período de inscripción abierta con motivo de la pérdida del trabajo, debería tener algunas opciones.

Usted podrá inscribirse en el seguro de su cónyuge. Los planes de salud ofrecidos a través del empleador deben brindar un período especial de inscripción de al menos 30 días. Algunos planes que ofrecen los trabajos brindan más tiempo, así que verifique con el administrador de seguros médicos de su cónyuge para saber cuánto tiempo le brinda su plan para realizar cambios en caso de reunir los requisitos para recibir un período especial de inscripción.

Otra opción es contratar un plan de un seguro médico individual por medio del Mercado o directamente de una compañía o agente de seguros. Si su cónyuge y sus dependientes también perdieron la cobertura, usted podrá obtener un plan familiar. Esto le brinda un SPE que comienza 60 días antes y 60 días después de la fecha en que perdió su cobertura, lo cual es beneficioso ya que le permite buscar una cobertura si sabe con anticipación que está por perder su trabajo y su plan de seguro médico.

Usted también tiene la opción de mantener su seguro actual. La mayoría de los empleadores con gran cantidad de empleados ofrecen COBRA, la opción para continuar bajo el plan grupal de su empleador durante al menos 18 meses. COBRA es costoso, ya que usted continúa pagando la porción de su tarifa, más la porción que su empleador estaba pagando, más los gastos administrativos.

Otra opción es inscribirse en Medicaid, públicamente subsidiado, que a veces se encuentra disponible cuando los ingresos de una persona se reducen dramáticamente. Medicaid comúnmente cubre a niños, discapacitados y a otros grupos vulnerables, pero algunos estados lo han expandido para que cubra a adultos con bajos ingresos.

¿Cómo realizo un cambio u obtengo un seguro durante el período especial de inscripción?

Si usted está buscando una póliza del Mercado, puede responder algunas preguntas de filtro para saber si cumple con los requisitos del período especial de inscripción. De ser así, puede realizar cambios u obtener una póliza en línea o por teléfono.

El Mercado exige prueba de que reúna los requisitos para el SPE, así que esté preparado para presentar la documentación que demuestre que reúne dichos requisitos.

Si usted tiene un seguro médico a través de su empleador, necesitará contactar al administrador de su seguro médico para informarle acerca de su situación. El administrador debería confirmarle si su situación le permite acceder a un período especial de inscripción y podrá ayudarlo a efectuar cambios en su póliza. Generalmente, se requiere probar el acontecimiento, ya sea nacimiento, fallecimiento, pérdida del trabajo del cónyuge, etc.

Existen límites de tiempo en su período especial de inscripción: con el Mercado, normalmente 60 días luego del acontecimiento que lo originó y 30 días comúnmente para los planes ofrecidos a través de un trabajo. Es necesario actuar rápidamente. Si usted no presenta una solicitud durante este período, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.

Es importante brindar información veraz al presentar una solicitud para contratar un seguro y tratar de obtener un período especial de inscripción. Cualquier persona que intencionalmente brinde información falsa o que no sea cierta, estará sujeta a las penalidades bajo la Ley Federal.

¿Cuándo entra en vigencia el cambio?

La mayoría de los cambios de los planes ofrecidos a través de un trabajo entran en vigencia el primer día del mes, posterior al acontecimiento o fecha en la que usted informó el acontecimiento a partir del que solicita cobertura o cambios. Para cancelaciones, podrá ser el último día del mes luego del acontecimiento. Los cambios a mediados del mes, normalmente se efectúan en caso de nacimiento o fallecimiento. Las normas del plan pueden variar, así que verifíquelo con el administrador de su seguro médico.

Con la mayoría de los planes del Mercado, si usted se inscribe antes del día 15 del mes, la cobertura comenzará el primer día del próximo mes. Sin embargo, si se inscribe luego del nacimiento de su hijo/a, la cobertura podrá comenzar en forma retroactiva a partir del día en que nació el bebé, aún si usted no inscribe al bebé hasta 60 días luego del nacimiento.

Medicare cuenta con normas distintas

La inscripción en Medicare posee sus propias normas. Una persona reúne los requisitos para acceder a Medicare a partir de los 65 años, salvo que la persona haya estado recibiendo pagos del seguro social y por discapacidad. El período inicial de inscripción (IEP, sus siglas en inglés) es de siete meses. Comienza tres meses antes del mes en que nación la persona que quiere inscribirse, hasta el mes de su cumpleaños número 65 y luego continúa por tres meses. La inscripción podrá completarse en cualquier momento dentro de ese tiempo.

Cada año, hay un período de inscripción abierta, entre el 15 de octubre al 7 de diciembre, durante el cual usted puede hacer cambios a su plan de Medicare o a su plan de medicación de Medicare. Si quiere efectuar cambios fuera del período de inscripción abierta, ciertos cambios en su vida o en su cobertura serán considerados como acontecimientos que reúnen los requisitos y originarán un período especial de inscripción. Usted podrá encontrar la lista completa en Medicare.gov.

Si usted no envió la solicitud para acceder a Medicare parte A o Parte B cuando por primera vez reunía los requisitos, pero se inscribió más tarde, le aplicarán una multa por inscripción tardía. Para la Parte A, su prima mensual podría aumentar hasta un 10 por ciento. Usted tendrá que pagar esta prima más elevada durante el doble del tiempo equivalente a la cantidad de años que podría haber tenido la Parte A, a la cual no se inscribió.

Para la Parte B, si usted no se inscribió cuando por primera vez reunía los requisitos, tendrá que esperar para inscribirse hasta el período general de inscripción (del 1 de enero al 31 de marzo y la cobertura comienza el 1 de julio) y tendrá que pagar una multa tardía durante el tiempo que tenga la Parte B. Su multa por inscripción tardía será de hasta un 10 por ciento por cada período de 12 meses que pudo haber tenido la Parte B a la cual no se inscribió.

¿Qué pasa si no quiero tener un seguro?

Usted no tiene que contratarlo, pero igualmente tendrá que pagar. Si puede pagar un seguro pero elige no hacerlo, el gobierno le impondrá una multa llamada "pago individual de responsabilidad compartida". Esta multa es del 2.5 por ciento de su ingreso o una multa fija, cualquiera sea mayor, y se paga al momento en que registre la declaración federal de sus ingresos. Si usted no está asegurado por tres meses o más, deberá pagar una multa por los meses en que usted, su cónyuge o dependientes no estuvieron asegurados. Si usted no está asegurado por menos de tres meses, estará cubierto durante una excepción de un "breve lapso" y no se le aplicará una multa.

La multa aumenta rápidamente. En 2014 llegó a un máximo de $285 por vivienda y en 2015 a $975 por vivienda. En 2016, el máximo de la multa fue de $2,085, el equivalente de la prima promedio de un paquete del seguro médico de nivel bronce a través del seguro del mercado del gobierno.

¿Qué pasa si omití la inscripción y no tengo un acontecimiento que reúna los requisitos?

Algunas compañías de seguro médico ofrecen una cobertura de seguros médicos a corto plazo que puede brindar protección hasta que surja la próxima oportunidad. Usted puede comparar proveedores y fácilmente contratar una póliza de seguro médico. La cobertura a corto plazo no reúne los requisitos mínimos y esenciales de cobertura que exige el mandato de ACA y se le aplicará una multa si durante tres meses o más no cuenta con la cobertura exigida.

¿Qué preciso saber antes del próximo período de inscripción?

Elegir un paquete de seguro médico puede ser abrumador, así que tómese tiempo para entender lo que está contratando, ya sea durante el período estándar de inscripción o durante el período especial de inscripción.

Si tiene preguntas sobre cómo encontrar un plan que se adecue a sus necesidades, podrá beneficiarse al encontrar un agente de seguros respetable y que esté habilitado, o trabajar con uno de los navegadores del mercado de su estado, cuyo trabajo es aconsejar acerca del plan adecuado.

Mantener la cobertura médica le ayudará a usted y a sus dependientes a ahorrar dinero en caso de encontrarse frente a una repentina emergencia médica o si sufre problemas de salud. Entender en qué momento reúne los requisitos para hacer cambios es la clave para evitar errores y perder oportunidades que pueden conllevar a multas, pólizas con costos elevados o facturas médicas que tenga que pagar.

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