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Entendiendo Medicare

Última actualización el 12 de enero del 2010

En Ingles: Understanding Medicare

Medicare es un plan de seguro médico para aquellos de 65 años o mayore, ciertas personas más jóvenes con discapacidades, y la gente con la Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD). Según los Centrosl Federales para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Medicare sirve aproximadamente a 40 millones de beneficiarios.

La gran mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen el plan de Medicare original. Este es el arreglo tradicional de una cuota por los servicios, lo que significa que puedes visitar a cualquier proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Debes pagar un deducible, y entonces Medicare pagará su parte de los costos y tú la tuya.

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Medicare y tú

Puedes llamar a la Línea de Ayuda para Opciones de Medicare al (800) 633-4227 y pedir el manual de Medicare.

Este número gratuito ofrece personal de representantes del servicio al consumidor que hablan inglés y español disponibles de 8 a.m. a 4:30 p.m.

Los individuos con discapacidad auditiva usando un aparato de teléfono específico para los sordos pueden llamar al (877) 486-2048.

También tienes acceso al manual en la página web oficial de Medicare .

¿Cómo funciona Medicare?

El plan original de Medicare, también llamado Medicare tradicional y Medicare cuota por servicio (FFS), es el de más uso extendido y la opción mejor entendida is a través de la cual los beneficiarios de Medicare reciben su cuidado de salud. Se les paga a los proveedores del cuidado de salud basados en los servicios que provean.

En general, tus opciones son menos restringidas con el Medicare tradicional que con cualquier otra opción de Medicare. Por ejemplo, puedes visitar a cualquier doctor, hospital, u otro proveedor de salud que acepte Medicare. Sin embargo, es más probable que tus gastos sean más altos que con otras opciones porque tal vez también necesites comprar un seguro de complemento de Medicare (Medigap). Las pólizas de Medigap pueden ayudar a sufragar parte de los gastos que no se cubren con el Medicare tradicional.

¿Quién paga por el plan Medicare?

El plan Medicare es financiado por los impuestos federales y administrado por CMMS. Los beneficiarios también tienes gastos "de su bolsillo": Deben pagar primas de Medicare, deducibles y copagos, y las primas de Medigap si eligen comprar este seguro de complemento. Los beneficiarios deben pagar por sus visitas rutinarias de exámenes físicos, cuidado de asistencia, la mayoría del cuidado dental, cuidado rutinario de los pies y por prótesis auditivas.

¿Quién es elegible para Medicare?

Para calificar, tú o tu esposo deben haber trabajado por lo menos durante 10 años en un empleo cubierto por Medicare, tener 65 años o más, y ser un ciudadano o residente permanente de Estados Unidos. Una persona menor de 65 con una discapacidad o enfermedad crónica de riñón también puede calificar para Medicare.

¿Hay límites de ingresos o requisitos médicos?

No hay límites de ingresos para Medicare. Sí hay requisitos médicos para la prestación de servicios, ya que un individuo debe tener una necesidad médica para dichos servicios. services, because an individual must have a medical need for those services.

¿Cómo me inscribo para Medicare?

Algunas personas son inscritas en Medicare automáticamente. La inscripción es automática si todavía no has cumplido los 65 años y ya estás recibiendo Seguro Social o beneficios de Retiro de Trabajadores de Ferrocarril. Si estás discapacitado, te inscribirán automáticamente en la Parte A y la Parte B de Medicare comenzando a los 25 meses después que te hayan declarado discapacitado.

La mayoría de personas deben inscribirse en el plan de Medicare. El período de inscripción comienza tres meses antes de que cumplas 65 años (o inmediatamente si necesitas diálisis regular o un transplante de riñón) y es válido por siete meses después. Si lo solicitas de antemano podrías evitar posibles retrasos de la Parte B de tu cobertura. Si tienes preguntas acerca de la elegibilidad o inscripción de Medicare, llama al Seguro Social gratuitamente, al (800) 772-1213, los días laborales de 7:00 a.m. to 7:00 p.m., hora del este de Estados Unidos. También puedes inscribirte por Internet al visitar la página web www.socialsecurity.gov.

Para solicitar Medicare, contacta a cualquier oficina de Administración del Seguro Social. (Si tú o tu cónyuge trabajaron para el ferrocarril, contacta a la Junta Directiva de Retiro del Ferrocarril.) Si no te inscribes durante esos 10 meses, tendrás que esperar hasta tres meses comenzando desde el 1ero de enero y la Parte B de tu cobertura no comenzará hasta el mes de julio.

¿Qué pasa si me espero para inscribirme?

No aplaces inscribirte para Medicare. Si esperas 12 o más meses para inscribirte, las primas que pagues probablemente serán más altas. Sin embargo, tienes algunas opciones si tienes seguro médico colectivo basado en tu empleo actual o en el de tu cónyuge (o miembro de familia).

Aún si continuas trabajando después que cumplas los 65 años, deberías inscribirte para la Parte A de Medicare. La Parte A podría ayudar a pagar parte de los gastos de cuidado de salud que tu plan de empleo no cubra.

No obstante la Parte B es otra historia. Tal vez no sea una buena idea inscribirte para la Parte B de Medicare si tienes seguro médico a través de tu empleo. Te exigirían que pagaras la prima mensual de la Parte B, y los beneficios de la Parte B podrían ser de valor limitado cuando el plan de tu empleo es la parte principal responsable de pagar tus cuentas médicas. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias tendrás que pagar un 10 por ciento extra al año como multa por no haberte inscrito inmediatamente para la Parte B.

¿Qué es el plan HMO de Medicare?

Las organizaciones de mantenimiento de la salud de Medicare (HMOs), donde estén disponibles, proveen todos los servicios cubiertos por Medicare bajo las Partes A y B y pueden proveer beneficios adicionales--tales como cobetura de recetas médicas--que nos son ofrecidos con el Medicare tradicional. Sin embargo, los planes HMOs de Medicare no están disponibles para todos en algunas regiones del país.

¿Qué significa un plan de Medicare privado cuota-por-servicio (PFFS)?

Los planes de PFFS son planes de Medicare ofrecidos por aseguradoras privadas y son híbridos de los planes HMO de Medicare, y los planes tradicionales de cuota por servicio de Medicare. No hay una red de proveedores, lo que podría ser especialmente importante a los beneficiarios que viven en zonas rurales que historicamente han carecido de opciones de seguro privado de Medicare.

¿Me puedo inscribir en más de un plan?

No, no puedes inscribirte en más de un plan de salud de Medicare al mismo tiempo.

¿Qué hago si quiero dejar un plan de HMO de Medicare o un plan de PFFS?

Debes de tener cuidado cuando cambias la forma en que recibes servicios de Medicare. Esto es especialmente cierto cuando dejas un plan de salud administrado, ya sea voluntariamente o de manera involuntaria. Ya que el seguro Medigap no es necesario cuando estés en un plan de salud administrado los beneficiarios que regresen al Medicare tradicional tienen ciertos derechos a comprar seguro de Medigap.

¿A dónde puedo encontrar ayuda para cambiar de plan?

Debes contactar a tu Programa de Ayuda de Seguro Médico del Estado (SHIP) para recibir ayuda.

Si tienes preguntas sobre el plan Medicare, o si estás interesado en cambiar la manera en que recibes los servicios de fondos para el cuidado de salud de Medicare, contacta a tu oficina local SHIP. A veces se aplican reglas especiales y protecciones para el consumidor cuando cambias de planes de salud. Además, si tú o tu cónyuge tienen un seguro médico a través de un empleador previo o de una unión, debes contactar al representate de tus beneficios antes de tomar cualquier opción de un plan nuevo. De otra manera, podrías perder futuras opciones o beneficios.

Ayuda financiera y beneficios

Hay varios programas disponibles para ayudarle a beneficiarios con bajos ingresos a pagar parte de los gastos de bolsillo de Medicare. Para cada uno de estos programas los requisitos de ingresos varían.

¿Qué programas te pueden ayudar si tus ingresos son bajos y no puedes pagar las primas, deducibles o Medigap?

El Programa del Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) te paga las primas, deducibles, y coaseguro de Medicare.

El Programa de Ingresos Bajos Específicos del Beneficiario de Medicare (SLMB) te paga la prima de la Parte B de Medicare.

El Programa del Individuo Calificado 1 (QI-1) te paga la prima de la Parte B de Medicare.

El Programa del Individuo Calificado 2 (QI-2) te paga una parte pequeña de la prima de la Parte B de Medicare. Los individuos que califiquen para cualquiera de estos programas pueden solicitar los servicios en las oficinas locales de Medicaid.

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