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Conceptos básicos sobre seguro médico

Última actualización 7 de julio del 2010

En Ingles: Health insurance basics

A menos que seas millonario y puedas pagar los gastos por servicios de salud de tu propio bolsillo, la compra de un seguro médico es crucial. El momento adecuado para realizar dicha compra es antes de que suceda un accidente, sufras una enfermedad grave o descubras que estás embarazada.

Los seguros médicos individuales no cubren gastos relacionados con el tratamiento de problemas o condiciones médicas que se originaron con anterioridad a la compra de la póliza de seguro, aunque ahora existen Pólizas de Seguro Médico que cubren Condiciones Previas a través del gobierno. La búsqueda de una cobertura adecuada puede llegar a ser algo abrumador, pero el familiarizarte con los aspectos esenciales puede facilitarte el proceso y hacer que la tarea no sea tan ardua.

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La mayor parte de la información que encontrarás a continuación cambiará en los próximos meses y años a consecuencia de la entrada en vigor de las leyes de reforma del sistema de salud. Aquí encontrarás un calendario sobre la reforma del sistema de salud.

La empresa contratante no tiene que proporcionarte un seguro médico

¿Estás enfermo?

Si estás enfermo y sin seguro médico, puedes sentirte dado de lado por el mercado de los seguros médicos. Y aunque sí es cierto que puede parecerte imposible--o inasequible--contratar un seguro médico si tienes "condiciones preexistentes", existen formas prácticas mediante las que obtener cobertura::
Las 12 formas de obtener un seguro médico si ya estás enfermo

No existen leyes a nivel estatal ni federal que le exijan a los empresarios privados que proporcionen beneficios de salud a sus empleados. Sin embargo, muchas compañías ofrecen seguros médicos y beneficios de salud a sus empleados para atraer y mantener a los trabajadores. Cuando se ofrecen seguros médicos colectivos, se encuentran entonces supeditados a toda una serie de mandatos estatales sobre qué tipo de beneficios han de incluirse, a menos que el empresario sea auto-asegurado (en cuyo caso el propio empresario cubre los gastos de las reclamaciones, y no una compañía de seguros).

Aun cuando los mandatos a que se atienen los seguros médicos proporcionan una cobertura más amplia, estos pueden hacer que los precios se disparen. Por ejemplo, el Consejo para un Seguro Médico Asequible (CAHI) calcula que añadiendo los gastos de métodos anticonceptivos aumenta el costo de una póliza de seguro colectiva entre un 1 y un 3 por ciento. Véase la lista de mandatos estatales sobre beneficios de seguros médicos del CAHI.

Los beneficios por mandato estatal no se aplican a pólizas individuales (del sector privado) que compras por tu cuenta.

Acortando las distancias con los seguros

La ley federal COBRA (Ley de Reconciliación del Presupuesto Colectivo Consolidado) podría proporcionarte la muy necesaria garantía de protección a corto plazo. COBRA le permite al trabajador continuar con la cobertura del seguro médico colectivo si perdiera su trabajo, siempre y cuando pagases la prima completa y una pequeña cantidad para gastos de administración. La ley se impone en compañías de 20 o más empleados y suele durar 18 meses.

La compra de la continuidad de cobertura a través de COBRA no resulta barata. Para mayor información visite Conozca sus Derechos de COBRA.

Otra ley federal que proporciona cierta protección a los empleados cuando cambian de una póliza de seguro colectivo a otra es la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos). La HIPAA impone límites en la medida en que algunas pólizas de seguro colectivo puedan denegar cobertura en base a condiciones preexistentes. Por ejemplo, si has contado con una cobertura de seguro médico acreditable durante 12 meses consecutivos, sin extinción de la cobertura por más de 63 días, la nueva póliza de seguro colectivo no puede denegarte las condiciones preexistentes. La nueva póliza deberá cubrir todos tus problemas médicos de manera inmediata, tan pronto como te inscribas.

Como alternativa a la hora de conseguir seguro médico en período de transición entre una póliza de seguro colectivo a otra existe la contratación de un seguro médico a corto plazo y seguro médico principal.

Guía sobre el seguro médico

Si no puedes acceder a un seguro médico colectivo a través del trabajo, deberías buscar una póliza de seguro médico particular (conocida como póliza de seguro médico individual). A diferencia de las pólizas de grupos colectivos, en las que los gastos y riesgos asociados con la salud se extienden al conjunto del grupo, las pólizas de seguro médico individual están "aseguradas clínicamente" para considerar tu historial médico personal, profesión, edad y género. Cualquier condición "preexistente", como enfermedades cardíacas, diabetes e incluso el embarazo pueden causar el rechazo a la hora de ser aceptado o incrementar las primas de seguros. Algunos estados les exigen a las compañías aseguradoras que ofertan pólizas de cobertura individual que proporcionen a cada individuo con una póliza, independientemente de su estado de salud, mandato conocido como "cobertura garantizada."

Una vez conseguida una póliza de seguro médico individual no puedes esperar que las primas permanezcan igual. Las compañías aseguradoras suelen buscar que se les autorice elevar las primas. Algunos estados además le permiten a las compañías aseguradoras que "presenten y utilicen" el aumento de tasas, lo cual significa que las compañías aseguradoras simplemente con presentar por escrito los aumentos pueden de manera inmediata comenzar a cobrar más. A menos que los supervisores del estado consideren que las tasas son excesivas, las compañías aseguradoras pueden continuar cobrando primas más altas.

Si eres estudiante universitario y necesitas cobertura, es posible que la universidad en la que estás matriculado ofrezca un seguro médico a precio razonable. Visita la página con información sobre pólizas de seguros médicos para estudiantes universitarios.

No importa tu edad, existen varios programas subvencionados a nivel federal para ayudarte si no puedes permitirte las franquicias de una póliza individual, siempre y cuando cumplas con los requisitos específicos.

Medicare:

Un programa de seguro médico para personas a partir de los 65 años, ciertos jóvenes con discapacidad y personas que se encuentran en fase terminal de enfermedad renal.

Medicaid: Un programa para los individuos más pobres y familias con bajos recursos económicos con hijos.

Programa Estatal de Seguro Médico Infantil (SCHIP): Pólizas que proporcionan cobertura médica a niños cuyos padres ganan demasiado como para tener derecho a Medicaid pero que ganan muy poco como para poder permitirse un seguro médico individual. En algunos estados las pólizas del SCHIP incluyen a los padres y a las mujeres embarazadas.

Cómo darle sentido a la sopa de letras

Existen opciones variadas a la hora de elegir un seguro médico, bien vayas buscando un seguro médico de cobertura individual o de cobertura colectiva, como son las pólizas tradicionales en función del servicio prestado (FFS), de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs), de punto de servicio (POS) y de organizaciones de proveedores de preferencia (PPOs).

Cada uno de los planes tiene características a contrastar antes de decidirte por uno. Los planes de las HMOs, PPOs y los POS se agrupan bajo la categoría "planes de salud administrados", los cuales se centran en cuidados médicos rentables.

Planes en función del servicio prestado (FFS), también llamados de indemnización

FFS ofrece una cobertura flexible a cambio de gastos de tu propio bolsillo más elevados, más papeleo y primas más altas.

Ventajas de FFS

  • Puedes elegir a tus propios médicos y hospitales. No existe una red de servicios.
  • Puedes ir a cualquier especialista sin permiso del médico de familia (PCP).
  • La mayoría de los planes FFS tienen un límite, un tope máximo a pagar en facturas médicas en un año. Alcanzas ese tope cuando la suma de todos los gastos de tu propio bolsillo (franquicias y coaseguros) llegue a cierta cantidad. A partir de entonces la compañía aseguradora cubre el 100% de los gastos de todo aquello cubierto en tu póliza. La cantidad límite no incluye tu prima de seguro.

Desventajas de FFS

  • Suele haber una franquicia a pagar (desde los $500 a los $1.500) antes de que la compañía aseguradora empiece a pagar las facturas médicas, y cuando lo hagan, a los médicos le pagarán el 80 por ciento de la factura y tú cubrirás el 20 por ciento restante. Tu porción recibe el nombre de coaseguro.
  • Es probable que tengas que pagar por adelantado los gastos derivados de servicios médicos para después entregar la factura y ser reembolsado. Para recibir tu pago deberás rellenar formularios y enviarlos a la aseguradora, o encontrar un médico que esté dispuesto a hacerlo por ti. También deberás guardar los recibos de medicamentos y otros gastos médicos.
  • Los planes FFS cubren gastos médicos "habituales y razonables". Si tu médico cobra más de la media según tu zona, tendrás que pagar la diferencia.
  • No todos los gastos médicos que puedas tener cuentan como parte de la franquicia. Tan solo aquellos gastos que son cubiertos por tu póliza.

Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs)

Las HMOs suelen ser las más baratas en cuestión de primas de seguros, pero son también las menos flexibles de todos los planes de seguros médicos. La HMO tiene como enfoque principal la reducción de los gastos médicos a través de un aumento de servicios de medicina preventiva. Las HMOs están diseñadas para mantener la salud del individuo así como para proporcionarle los cuidados médicos adecuados a raíz de una enfermedad o una lesión.

Ventajas de HMO

  • Ofrecen bajos copagos, papeleo mínimo y cobertura para muchos programas de medicina preventiva y de mejoría de salud.
  • Los planes de HMO suelen ofrecer una selección amplia de médicos y hospitales.
  • Quienes participan en este plan pagan una pequeña tarifa (o copago) normalmente de unos $15 a $20 por cada visita médica a un doctor que pertenezca a la red de servicios de la HMO.
  • Los servicios médicos básicos con una HMO suelen incluir servicios prestados por los médicos, servicios de pacientes externos, tratamientos médicos, servicios de salud mental a corto plazo y visitas de urgencias como paciente externo/interno.

Desventajas de HMO

  • Debes elegir un médico de familia (PCP).
  • Si tu médico no está incluido en el plan, deberás obtener un permiso especial y pagar una proporción mayor de los gastos de visita o pagar por el total de los gastos de tratamiento con ese médico.
  • Las HMOs exigen que se visite a los médicos incluidos en su red de servicios, si no tendrás que pagar la mayor parte o la totalidad de la factura.
  • La HMO controla directa o indirectamente la cantidad de atención sanitaria que al médico se le permite prestarte.
  • Debes obtener una derivación por parte del médico de familia para que te vea un especialista.
  • Si precisas pruebas de laboratorio y no vas a un médico de laboratorio que participe en la red de servicios, no te reembolsarán los gastos de laboratorio.
  • Si tu médico habitual deja de formar parte de la red de servicios, debes buscar otro que participe en el plan o pagar precios más elevados por continuar con el mismo.

Planes punto de servicio (POS)

Los planes de POS son más flexibles que las HMOs, pero también exigen que elijas un médico de familia. Un plan POS combina los aspectos de cuidados de una HMO con la libertad de elección de un seguro médico tradicional. A veces, las HMOs incluyen un plan de POS a utilizar para beneficios de fuera de la red de servicios.

El plan de POS proporciona una red de proveedores de servicios de salud a disponibilidad de los participantes de ese plan por una pequeña tarifa o copago, pero en el caso de una enfermedad o lesión, el paciente puede elegir un médico de fuera de la red de servicios. Entonces solicitas que el plan POS te reembolse los gastos.

Ventajas de POS

  • Según las normas de tu compañía aseguradora, puedes decidir ir a un médico que no forme parte de la red de servicios y estar bajo cobertura--pero la cantidad que cubre la compañía es bastante inferior que si fueras a un médico que se incluya en el plan.
  • Los planes POS tienden a ofrecer más servicios de medicina preventiva y de bienestar, como son talleres para dejar de fumar y descuentos por asistir al gimnasio.

Desventajas de POS

  • Debes elegir un médico de familia.

Planes de organizaciones de proveedores de preferencia (PPO)

Las PPOs ofrecen incentivos económicos a los titulares de la póliza--copagos razonables--para que hagan uso de los participantes de la red de servicio del plan.

Ventajas de PPO

  • El copago estándar es de $10 por una visita de rutina durante las horas normales de funcionamiento.
  • Puedes acceder a un especialista sin permiso previo, siempre que el médico forme parte de la red de servicios.

Desventajas de PPO

  • Si te ve un médico de fuera de la red de servicios, es posible que tengas que pagar la factura completa para aportarla posteriormente y ser reembolsado.
  • La franquicia de la PPO suele ser la más eleva. En el año 2008 la media de franquicia para una póliza de cobertura individual en una PPO era de $1.000, $500 por encima de la cantidad del 2007 y $250 de la del 2000, según los datos de encuesta recogidos por Mercer, una compañía consultora de recursos humanos.
  • Puede que tengas que pagar una franquicia si decides recibir asistencia fuera de la red de servicios, o pagar la diferencia entre lo que cobran los médicos incluidos en la red de servicios y los que no están incluidos en dicha red.
  • Las pólizas PPO pueden cobrar copagos más elevados de los que se especifica en su póliza si tu médico cobrara por encima de lo considerado "habitual y razonable"

Cómo encontrar una póliza de seguro médico individual

El primer paso que debes dar a la hora de buscar cobertura médica es el de comparar las opciones de cobertura y las ofertas de precios vía online o a través de un agente de seguros de tu zona.

Deberías manifestarle a tu agente de seguros cuáles son tus necesidades específicas de cobertura médica. Piensa detenidamente sobre la cobertura que necesitas. ¿Se encuentra tu médico dentro de la red de servicios de la póliza? ¿Cuáles serían los gastos de bolsillo por una revisión de rutina? ¿Hasta cuánto tendrías que pagar de tu cuenta en caso de hospitalización? ¿Incluye las visitas pediátricas de rutina? ¿Necesitas que cubra los medicamentos con receta médica? ¿Y también cobertura dental?.

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